Community Care Lead Application

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Program Applying for:

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Representative / Representación

Are you submitting this application on behalf of the client or for yourself?

Name of Submitter

Phone # of Submitter

Email of Submitter

¿Esta usted enviando esta solicitud en representación del cliente o para usted mismo?

Nombre del remitente

Número de teléfono del remitente

Correo electrónico del remitente

Welcome! Thank you for your interest in the Community Care program. Community Care helps community members explore resources that may solve for unexpected financial impacts, such as a sudden loss of employment, inability to afford basic living expenses, and food insecurity. Upon successful completion of this application, you can schedule an appointment to explore service/resource options. You will receive a confirmation email, an appointment reminder and a link to sign our agency's consent forms prior to the appointment. Application information is used to determine fit for program services and will be kept confidential.

All applicants must be 18 years of age or older and live in an area served by the Diocese of Fort Worth.

I am 18 or older?

Do you reside in Texas?

Welcome - SPAN

¡Bienvenido! Gracias por su interés en el programa Cuidado Comunitario. Cuidado Comunitario ayuda a los miembros de la comunidad a explorar recursos que pueden resolver los impactos financieros inesperados, como la pérdida repentina de empleo, la incapacidad de pagar los gastos básicos de vida e inseguridad alimentaria. Una vez que haya completado con éxito esta aplicación, puede programar una cita para explorar las opciones de servicios / recursos. Recibirá un correo electrónico de confirmación, un recordatorio de la cita y un enlace para firmar los formularios de consentimiento de nuestra agencia antes de la cita. La información de la solicitud se mantendrá confidencial y se utiliza para determinar la aptitud para los servicios del programa.

Todos los solicitantes deben tener 18 años de edad o más y vivir en un área atendida por la Diócesis de Fort Worth.

¿Tengo 18 años o más?

¿Reside en Texas?

Demographic Information

First Name

Middle Name

Last Name

Date of Birth

PLEASE NOTE: Enter your address as it appears on your utility bill.

Street Address

City

State

Postal/Zip Code

County

Country

Telephone

Email Address

Preferred Method of Contact

For Windows: Hold down the Control button (Ctrl) to select multiple options. For Mac: Hold down the Command button (⌘) to select multiple options.

Información Demográphica

Primer Nombre

Segundo Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

POR FAVOR TENGA EN CUENTA: Ingrese su dirección como aparece en su factura de servicios públicos.

Dirección

Cuidad

Estado

Código Postal

Condado

País

Teléfono

Correo electrónico

Método de contacto preferido

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Program Information

How did you hear about us?

Parish Name

If other specify

Please select which of the following options best describe your needs (select all that apply)

Tell us more about your current situation, needs, and the reason you are seeking assistance.

Información del programa

¿Cómo te enteraste de nosotros?

Nombre de la Parroquia

Si otro, especifique

Seleccione cuál de las siguientes opciones describe mejor sus necesidades (seleccione todas las que correspondan)

Encontrar un refugio seguroPagar facturasEncontrar transporteEncontrar empleoEncontrar cuidado de niñosConseguir comidaEncontrar cobertura para servicios de salud (médicos, dentales, recetas)Encontrar cobertura para servicios de consejería / salud mentalOtra ayuda no mencionada anteriormente

Cuéntenos más sobre su situación actual, sus necesidades y la razón por la que busca ayuda.

Communication Consent Disclaimer

By submitting this application, I authorize Catholic Charities Fort Worth (CCFW) staff to contact me by mail, phone, e-mail, and/or text message (SMS) about this program. CCFW will not sell or distribute your information to third parties unless we ask your permission.

Yes, I authorize.No, I do not authorize.

Descargo de Responsabilidad para Consentimiento de Comunicación

Al enviar esta solicitud, autorizo al personal de Cardidaes Católicas de Fort Worth (CCFW) a comunicarse conmigo por correo, teléfono, correo electrónico y / o mensaje de texto (SMS) sobre este programa. CCFW no venderá ni distribuirá su información a terceros a menos que le solicitemos su permiso.

Sí, lo autorizo.No, no lo autorizo.