Long Term Case Management Application

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Program Applying for:

Welcome / Bienvenido

Welcome to Catholic Charities Fort Worth Long Term Case Management program! To help us get to know you, please complete the following questions. Once you submit your form, we will reach out to you by phone within 5 business days.

¡Bienvenido al programa de Manejo de Casos a Largo Plazo de Caridades Católicas de Fort Worth! Para ayudarnos a conocerlo, por favor complete las siguientes preguntas. Una vez que envíe su formulario, nos comunicaremos con usted por teléfono dentro de los 5 días hábiles.

Select Language / Seleccione el idioma

I am 18 or older?

Do you reside in Texas?

¿Tengo 18 años o más?

¿Reside en Texas?

Personal Information

First Name

Middle Initial

Last Name

Date of Birth

Please enter a valid Date of Birth in the format (MM/DD/YYYY)

Street Address

City

State

Postal/Zip Code

County

Country

Phone Number

Email Address

Preferred Language

Other Languages Spoken

SpanishBurmeseArabicN/A

Preferred Method of Contact

In PersonTextPhoneEmailMail

Información Personal

Primer Nombre

Inicial del segundo nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Ingrese una fecha de nacimiento válida en el formato (MM/DD/AAAA)

Dirección

Cuidad

Estado

Código Postal

Condado

País

Teléfono

Correo electrónico

Idioma de su preferencia

Segundo Idioma

EnglishBurmeseArabicN/A

Método de contacto preferido

En PersonaTextoTeléfonoCorreo electrónicoCorreo Postal

Personal Information

Gender

Race/Ethnicity

American Indian or Alaska NativeAsianBlack or African AmericanHispanic, Latinx, or Chicanx Middle Eastern or North African Native Hawaiian or Pacific Islander White Another race/ethnicity not listed herePrefer not to answer Select all that apply

Another race or ethnicity (specify here)

Annual Family Income

Which category best describes your household?

Employment Status

Type of Employment

Unemployment Status

Public Benefits Usage

Type of Public Benefits

CCMSCHIPHousingMedicaidMedicareSNAPSSDISSITANFUnemploymentWICAnother not listed aboveSelect all that apply

Another public benefit (specify here)

Level of Education

Información Personal

Sexo

Raza/ etnia

India Americana o Nativo de AlaskaAsiáticaNegra or Afro-AmericanaHispana, Latina o ChicanaMedio Oriente o África del NorteNativa Hawaiana u Otra Isleña del PacíficoBlancaOtra raza / etnia que no figura en esta listaDeseo No ResponderSeleccione todas las opciones que correspondan

Otra raza o etnia (especificar aquí)

Ingreso Familiar Anual

¿Qué categoría describe mejor su hogar?

Estado de Empleo

Tipo de Empleo

Estado de Desempleo

Uso de Beneficios Públicos

Tipo de Beneficios Públicos

Servicios de Administración de Cuidado Infantil (CCMS)

Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP)

Asistencia de Vivienda Pública

Seguro Médico para Personas de Bajos Ingresos (Medicaid)

Seguro Médico para Personas de 65 Años o Más / Incapacitados (Medicare)

Programa Suplementario de Asistencia Nutricional (SNAP)

Beneficios del Seguro Social por Incapacidad (SSDI)

Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)

Ayuda Temporal para Familias Necesitadas (TANF)

Beneficios de Desempleo

Alimentos Suplementarios para Mujeres, Bebés y Niños (WIC)

Otro beneficio público no listado aquíSeleccione todas las opciones que correspondan

Otro beneficio público (especificar aquí)

Nivel de Educación

Program Information

Are you willing and able to work full time?

If no, what are your current barriers to working?

Have you ever been imprisoned as a result of a felony conviction?

Are you currently unhoused and/or at risk of being evicted?

Why are you interested in working with long-term case management? Please tell us about some of your goals and the challenges to meeting your goals. How would you like us to support you?

What area(s) do you want to prioritize working on in the program? (select all that apply)

Budgeting	Career/Job Opportunities
Childcare	Civil/Criminal Legal Issues
Decreasing Debt	Education/Certification
Emotional Health/ Stress Reduction	Family Relationships
Food	Housing
Increasing Savings	Learning about credit and credit building strategies
Mental Health/Counseling	Physical Health/ Medical
Residency	Setting financial goals
Transportation

Best day to reach you?

Monday AM	Monday PM
Tuesday AM	Tuesday PM
Wednesday AM	Wednesday PM
Thursday AM	Thursday PM
Friday AM	Friday PM

Información para el Programa

¿Está dispuesto y es capaz de trabajar a tiempo completo?

Si no, ¿cuáles son sus obstaculos actuales que no le permite trabajar?

¿Alguna vez ha sido encarcelado como resultado de una condena por un delito de felonia?

¿Está actualmente sin vivienda y/o en riesgo de ser desalojado?

¿Por qué está interesado en trabajar con WFS? Cuéntenos sobre algunas de sus metas y los desafíos para alcanzarlas. ¿Cómo te gustaría que le apoyemos?

¿En qué área(s) desea priorizar el trabajo en el programa? (seleccione todas las opciones que correspondan)

Presupuesto	Oportunidades de Carrera/Trabajo
Cuidado de Niños	Cuestiones Legales Civiles/Penales
Reducción de Deudas	Educación/Certificación
Salud Emocional/ Reducción del Estrés	Relaciones Familiares
Comida	Vivienda
Aumentar Ahorros	Aprender sobre el crédito y las estrategias para crear crédito.
Salud Mental/ Consejería	Salud Física/ Médica
Residencia	Establecer metas financieras
Transporte

¿El mejor día para contactarle?

Lunes AM	Lunes PM
Martes AM	Martes PM
Miércoles AM	Miércoles PM
Jueves AM	Jueves PM
Viernes AM	Viernes PM

Referral Information

The information you provide in this application is used to help the program staff to learn more about you, it does not determine your eligibility for program services. Please provide as much information as you feel comfortable.

How did you hear about us?

Name of CCFW Program

Parish Name

Name of Agency

If other specify

Have you recently (within 6 weeks) received financial assistance from that provider?

What was the estimated amount ($) of financial assistance you received?

To what need was financial assistance provided?

HousingUtilitiesTransportationChildcareFoodHealth Services (medical, dental, prescriptions)Mental Health/ CounselingClothing/ Household itemsLegalEducationEmployment Equipment/ SuppliesPositive financial management behaviorsEmotional Well-beingRelationship Health

Someone assisted me in completing this application.

Name of Person Assisting

Phone Number of Person Assisting

Email of Person Assisting

Información Referencial

La información que proporciona en esta solicitud se usa para ayudar al personal del programa a conocer más sobre usted, no determina su elegibilidad para los servicios del programa. Proporcione tanta información como se sienta cómodo.

¿Cómo se enteraste de nosotros?

Nombre del Programa de CCFW

Nombre de Parroquia

Nombre de la Agencia

Si otro especifique

¿Recientemente (dentro de 6 semanas) recibió asistencia financiera de ese proveedor?

¿Cuál fue el monto estimado ($) de asistencia financiera que recibió?

¿A qué necesidad se brindó asistencia financiera?

ViviendaServicios Públicos (luz, gas, agua, etc.)TransportationCuidado de NiñosComidaServicios de salud (médicos, dentales, recetas)Salud Mental/ ConsejeríaRopa/ Artículos para el hogarAsuntos LegalEducaciónEquipo o material para el trabajoConductas positivas de gestión financieraEl bienestar emocionalRelación sanas

Alguien me ayudó a completar esta solicitud.

Nombre de la persona que me asistió

Número de teléfono de la persona que me asistió

Correo electrónico de la persona que me asistió

Communication Consent Disclaimer

By submitting this application, I authorize Catholic Charities Fort Worth (CCFW) staff to contact me by mail, phone, e-mail, and/or text message (SMS) about this program. CCFW will not sell or distribute your information to third parties unless we ask your permission.

Yes, I authorize.No, I do not authorize.

Parish or Organization Consent Disclaimer

Client Name

, give permission to

Name of Parish or Organization

and the Catholic Diocese of Fort Worth to obtain and/or disclose information regarding myself to Catholic Charities, Diocese of Fort Worth, Inc.

Descargo de Responsabilidad para Consentimiento de Comunicación

Al enviar esta solicitud, autorizo al personal de Cardidaes Católicas de Fort Worth (CCFW) a comunicarse conmigo por correo, teléfono, correo electrónico y / o mensaje de texto (SMS) sobre este programa. CCFW no venderá ni distribuirá su información a terceros a menos que le solicitemos su permiso.

Sí, lo autorizo.No, no lo autorizo.

Descargo de Responsabilidad del Consentimiento de la Parroquia u Organización

Nombre del Cliente

Yo,

, doy permiso a

Nombre de la Parroquia u Organización

y la Diócesis Católica de Fort Worth para obtener y/o divulgar información sobre mí a Caridades Católicas, Diócesis de Fort Worth, Inc.